Программа по улучшению качества

1. Введение
   1. ЦРБ Т.Рыскулова (далее ЦРБ) в своей ежедневной деятельности ставит высшим приоритетом непрерывное улучшение качества оказываемых услуг и повышение безопасности пациента. С этой целью ЦРБ  прилагает все усилия, чтобы удовлетворять требования национальной аккредитации Республики Казахстан, международных стандартов аккредитации для больниц Joint Commission International (далее – JCI), международных стандартов менеджмента качества ИСО (ISO) и других признанных программ, направленных на улучшение качества по решению Руководства .
   2. Улучшение качества и безопасности преследуется не только в лечении и уходе за пациентом, но и в создании комфортной и безопасной среды в ЦРБ. В выполнении Программы по улучшению качества и безопасности пациентов (далее – Программа) задействованы руководство и все сотрудники , а также пациенты, члены их семьи и посетители.
   3. Эффективность выполнения настоящей Программы достигается путем планирования, измерения и улучшения систем и процессов на основе лучшей мировой практики. Все мероприятия, направленные на улучшение качества и безопасности пациентов координируются между собой.
   4. Руководство ЦРБ  способствует созданию некарательной обстановки и высокой этики среди персонала путем внедрения системного улучшения вместо точечных карательных мер.
   5. Руководство ЦРБ поддерживает Культуру безопасности и считает ее одним из приоритетов организации.
      1. Руководство создает условия для повышения Культуры безопасности - разработка и внедрение мероприятий, обеспечивающих вовлеченность персонала всех уровней в процесс ее совершенствования.
      2. Руководство поддерживает документирование неблагоприятных событий, которое в свою очередь может повышать ощущение безопасности и уменьшить количество инцидентов Больнице.
   6. Понятия качество и менеджмент качества связаны с понятиями безопасность, культура безопасности и организационная культура.
   7. Настоящая Программа определяет основные ресурсы и направления деятельности в области улучшения качества, а также управление рисками в ЦРБ.
2. Цель и задачи
   1. Цель Программы – непрерывное улучшение и поддержание высокого качества услуг и безопасности пациентов . Целями Программы по улучшению качества являются такие действия как:

1. Содействовать осуществлению миссии системы и стратегического плана;
2. Обратить внимание на внутренние и внешние потребности и ожидания пациентов;
3. Обеспечить механизм для установления общесистемных приоритетов для повышения производительности;
4. Постоянно совершенствоваться, используя стандарты не в качестве целей, а как изначальный фокус;
5. Извлекать выгоду из знаний индивидуума и его вклада в непрерывный процесс улучшения качества;
6. Содействовать улучшению средств связей с научным подходом по решению проблем;
7. Разработать показатели эффективности производительности, согласующиеся со стратегическим планом системы;
8. Объединить и координировать деятельности по улучшению производительности среди всех служб и дисциплин;
9. Учиться и использовать подтверждения, основанные на методах и информационной поддержке, для улучшения процессов и работы.
10. Использовать индикаторы для оценки и мониторинга культуры безопасности в ЦРБ и реализует улучшения, определенные с помощью мониторинга и оценки
11. Внедрять процесс для предотвращения наказания лиц, которые сообщили о проблемах, связанных с культурой безопасности.
    2. Задачи Программы:

1. определять внутренние и внешние потребности и ожидания пациентов;
2. предоставлять механизм для определения системных приоритетов в повышении производительности (эффективности) работы;
3. стимулировать постоянное совершенство, используя стандарты не в качестве конечных целей, а как первоначальный фокус;
4. стимулировать каждого из сотрудников вносить свой вклад в виде знаний и действий в непрерывный процесс улучшения качества;
5. содействовать эффективной коммуникации (общению) среди сотрудников, пациентов и населения используя научные подходы в решении проблем;
6. стимулировать сотрудников учиться на основе лучшей практики, использовать доказательную базу и достоверную информацию в повышении качества и безопасности;
7. оценивать культуру безопасности на регулярной основе с использованием различных методов, таких как формальные исследования, фокус-группы, интервью персонала, анкетирование персонала и анализ данных.
   1. 1. 1. предоставлять простую, доступную и конфиденциальную систему сообщений о вопросах, относящихся к культуре безопасности в Больнице.
         2. решать проблемы нежелательного поведения отдельных лиц, работающих на всех уровнях ЦРБ, в том числе управленческий, клинических и административный персонал, внештатные консультанты, интерны, резиденты и члены управляющих органов.

3. Область применения и интеграция:
   1. Программа является обязательной для выполнения всеми сотрудниками ЦРБ, внешними консультантами и сотрудниками внешних контрактных организаций, оказывающих услуги Больнице, а также вовлекает пациентов, членов семьи, посетителей и обслуживаемое население.
   2. Программа предусматривает интеграцию всех компонентов и участников:
      • междисциплинарный подход с участием многих подразделений и дисциплин, и не рассматривается как исключительная сфера деятельности какого-то одного направления работы или одного подразделения;
      • взаимосвязь и координацию между различными внешними и внутренними нормативными документами и мероприятиями по их выполнению;
      • постоянное совершенствование работы каждого сотрудника и его/ее вклада в формирование благоприятной некарательной рабочей обстановки, культуры безопасности;
      • применение методологии улучшения качества работы в соответствии с потребностями пациентов, сотрудников и действующей системой менеджмента качества.
      • преимущество системного подхода вместо временного точечного решения;
      • все этапы менеджмента качества: планирование, дизайн, измерение, мониторинг исполнения, оценку мероприятий и их улучшение.
   3. Поток информации о качестве и безопасности пациента проходит снизу вверх (от сотрудников к руководству) и сверху вниз (от руководства к сотрудникам) по всей организации путем включения руководителей всех структурных подразделений в Службу по качеству; устно через еженедельные общебольничные конференции и письменно через стенды, служебные письма.
4. Термины, определения и сокращения

Безопасность – степень, с которой действия сотрудников, предметы или окружающая среда (здание, территория и оборудование) организации не создают опасность для пациентов, сотрудников и посетителей.

Качество медицинской помощи – степень, с которой медицинские услуги повышают вероятность желательных исходов и соответствуют современным профессиональным знаниям. Оценка качества медицинской помощи включает: ожидания и исход для пациента, безопасность окружения, в котором оказывается помощь, доступность, соответствие, непрерывность, результативность, действенность, эффективность и своевременность оказания медицинской помощи.

Повышение качества – подход к непрерывному изучению и улучшению процесса предоставления услуг медицинской помощи для удовлетворения потребностей пациентов и других лиц. Синонимы: непрерывное повышение качества, непрерывное повышение/улучшение производительности всей организации и тотальный менеджмент качества.

Анализ корневых причин – процесс выявления основных или причинных факторов, лежащих в основе изменения производительности, включая возникновение или риск чрезвычайных событий. Синоним: анализ первопричин.

Инцидент (неблагоприятное событие) – это ненормальное, необычное событие. Такое событие, не являющееся частью нормального функционирования деятельности, влияет или может повлиять на снижение качества оказываемых услуг, может привести к нежелательному исходу. Инциденты  делятся на потенциальные ошибки, ошибки и экстремальные события.

Потенциальная ошибка, почти ошибка (англ. Near Miss) – это вид инцидента, когда ошибка чуть не случилась, была предотвращена, не свершилась. Другими словами, это событие, при котором ошибка была предотвращена, но при ее повторении, есть риск, что ее не заметят и ошибка случится. Например, записана неправильная доза препарата врачом и при проверке назначения ошибка была замечена и исправлена, то есть предотвращено неправильное введение дозы препарата пациенту. Но есть риск, что в следующий раз неправильно написанное назначение может быть незамеченным и пациенту введут препарат не в той дозе. Поэтому почти ошибки также подлежат сообщению и разбору, как и ошибки.

Ошибка (англ. Error) – это вид инцидента, когда ошибка случилась и неблагоприятно повлияла на качество медицинской помощи, либо на безопасность пациентов в результате неправильного действия, бездействия или излишнего действия сотрудников, аппаратуры и т.п. Ошибка может быть без вреда или с причинением вреда пациенту, сотрудникам.  

Чрезвычайное событие (англ. Sentinel Event) – это вид инцидента, повлекший значительный вред здоровью. К таким относятся события:

• неожиданная смерть:
  • • • не связанная с естественным течением болезни пациента или его состоянием (например, непредвиденная смерть во время транспортировки);
      • суицид во время перевозки;
      • смерть персонала или гражданина в результате дорожно-транспортного происшествия
• изнасилование, насилие, такое как нападение (приводящее к смерти или постоянной потери функции) или убийство (умышленное убийство) пациента, сотрудника, практикующего или другого лица во время транспортировки;
• инвалидность (в том числе потеря конечности или функции), или значительная психологическая травма, несвязанная с естественным течением заболевания;
• серьезный вред здоровью в результате ошибочного применения лекарственных средств;

Не все ошибки приводят к экстремальным событиям, и не все экстремальные события происходят только в результате медицинской ошибки. Определение события как экстремального также не подразумевает юридическую ответственность.

Культура безопасности – квалификационная и психологическая подготовленность всех лиц, при которой обеспечение безопасности является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к самосознанию ответственности и к самоконтролю при выполнении всех работ, влияющих на безопасность.

5. Ресурсы: методические пособия, бланки и электронные формы для ведения необходимых документов для реализации Программы (Анализ корневых причин, паспорта индикаторов, таблицы FMEA и др.).
6. Документирование:

1. Отчет Руководству о реализации Программы по улучшению качества;
2. Протоколы заседания СПП и ВА по качеству;
3. Отчет по проведенному Анализу корневых причин;
4. Показатели индикаторов качества;
5. Информация по проекту FMEA, проектам по улучшению работы и др.

7. Миссия, видение, ценности интеграции, приоритеты.

Миссия, видение, стратегические планы и приоритеты по улучшению качества взаимосвязаны между собой и выполняются посредством систематического процесса планирования, реализации, оценки и улучшения работы.

7.1.   Наша миссия: оказание доступной и качественной медицинской помощи жителям района.

7.2.   Наша цель: оказание качественной медицинской помощи при формировании эффективной системы медицинских услуг, повышении доступности и экономической рентабельности

7.3.Наши ценности:

 Доброта Честность. Коллегиальность. Открытость. Высокий профессионализм. Высокое качество. Безопасность и  Ориентация на пациента.

    

          8. Культура безопасности

6. 1. Больница стремится предоставлять всем пациентам услуги высшего качества и безопасности, которые соответствуют следующим принципам:
      • Безопасность – медицинское обслуживание с тщательным соблюдением безопасности;
      • Забота – медицинское обслуживание с заботой и сочувствием;
      • Качество – медицинское обслуживание высшего качества;
      • Оперативность – уменьшение времени на обслуживание;
      • Эффективность – наилучшее медицинское обслуживание на основе клинических данных;
      • Рациональность – избежание неэффективного использования времени и оборудования;
      • Равенство – предоставление лучших услуг независимо от демографических характеристик пациента;
      • Индивидуальный подход – медицинское обслуживание с учетом культурных особенностей, потребностей и ценностей каждого пациента.
   2. В ЦРБ Культура безопасности является высшим приоритетом. Все сотрудники вносят свой вклад в Культуру безопасности, постоянно оказывая друг другу поддержку, уделяя большое внимание работе в коллективе и в первую очередь обеспечивая безопасность пациентов.
      1. Цель Культуры безопасности пациентов – постоянно предоставлять каждому пациенту, которого ЦРБ обслуживает, возможность выздоравливать в обстановке безопасности, покоя, удобства и чистоты.
   3. Ключевые принципы Культуры безопасности:
      1. Внимание к мельчайшим деталям. ЦРБ заботится о безопасности пациентов, направляя свои основные усилия на обеспечение мер безопасности.
      2. Чёткое донесение информации: ЦРБ обеспечивает безопасность пациентов, сообщая правильную информацию правильным способом в правильное время.
      3. Взаимная поддержка. В вопросах безопасности пациентов мнение каждого имеет равное значение. Сотрудники постоянно участвуют в процессе улучшения безопасности пациентов, сообщая о происшествиях, потенциальных ошибках/почти ошибках или проблемах, перенимают опыт друг у друга.
   4. Роль Руководства:
      1. Создает организационную культуру, которая поддерживает подотчетность и прозрачность.
      2. Корректирует поведение всех сотрудников ЦРБ, которое является неприемлемым.
         1. Руководство и сотрудники ЦРБ следуют кодексу поведения.
      3. Поддерживает реализацию мероприятий по обучению и распространению информации для всех сотрудников.
      4. Определяет, каким методом вопросы, связанные с культурой безопасности в ЦРБ идентифицируются и управляются.
      5. Предоставляет ресурсы для продвижения и поддержки культуры безопасности в ЦРБ.
      6. Предоставляет простую, доступную и конфиденциальную систему сообщения о вопросах, относящихся к культуре безопасности (отчетность об инцидентах) в ЦРБ на заседаниях СПП и ВА, на утренних планерках.
      7. Гарантирует, что все сообщения - инциденты, связанные с культурой безопасности будут расследованы своевременным образом, повышают уровня доверия и интерес сотрудников к проблемам безопасности, позволяют наладить систему обмена информацией между руководством и подчиненными.
      8. Способствует созданию некарательной обстановки и высокой этики среди персонала путем внедрения системного улучшения вместо точечных карательных мер.
      9. Использует для измерения качества предоставляемых услуг и оценки и мониторинга культуры безопасности в ЦРБ - индикаторы (КПР) признанными в ЦРБ показателями качества и безопасности медицинского обслуживания.
         1. Реализует улучшения, определенные с помощью мониторинга, оценки. Отчеты по анализу мониторинга КПР позволяют определить успешные аспекты деятельности, и те аспекты, которые требуют улучшения.
      10. Измеряет и контролирует получаемое пациентами медицинское обслуживание на основе фактических данных.
      11. Стимулирует сотрудничество между персоналом разного уровня и специализаций для решения проблем безопасности пациентов (например, разбор инцидента, анализ корневых причин при чрезвычайном событие - Sentinel Event).
7. Принципы программы

Программа основана на следующих принципах:

7. 1. Фокус на сотрудниках. Суть любого постоянного совершенствования системы организации это фокусирование внимания на своих сотрудниках, как штатных, так и внештатных. Согласно исследованиям, любая система, по сути, получает глубокие знания от понимания своих сотрудников. Далее это понимание может быть использовано для улучшения качества системы и услуг с целью более полного удовлетворения потребностей и ожиданий.
   2. Системный подход. Сотрудники должны понять, что организация состоит из взаимозависимых частей (подразделений) с одинаковой миссией – удовлетворение потребностей и ожиданий своих клиентов. ЦРБ стремится оптимизировать всю работу целиком, а не работоспособность отдельных ее подразделений. ЦРБ  поддерживает и контролирует свои процессы, ресурсы (технологии, людей, ценности) для непрерывного улучшения качества. Руководство должно знать и направлять, как лучше взаимодействовать подразделениям для достижения общей цели.
   3. Управление на основе данных. ЦРБ решения основаны на знаниях, имеющих подтверждение фактов и данных, а также обусловлено пониманием происходящих изменений и статистических размышлений.
   4. Работа в команде. ЦРБ  отдает предпочтение коллективным решениям, нежели отдельно взятым мнениям. Привлекая таланты и навыки всех сотрудников, формируется более сильная и эффективная система управления в целом, и система менеджмента качества.
   5. Постоянное обучение. В постоянно совершенствующейся системе развивается культура, в которой ее люди постоянно стремятся учиться, получать знания и адаптироваться к изменяющимся потребностям и окружающей среде. ЦРБ  делает доступными ресурсы для обучения и опирается на знания и опыт своих сотрудников, чтобы улучшить работу и услуги. Это позволяет сотрудникам учиться на собственном опыте, на опыте других организаций и на основе доказательной базы.
   6. Сотрудничество и взаимоуважение. Сотрудники проявляют взаимное уважение к достоинству, знаниям и потенциальному вкладу других. Система привлекает каждого участника в улучшение процессов, в которых они работают, и создает среду, в которой сотрудники могут быть новаторами и чувствовать удовлетворение от своей работы.
   7. Культура безопасности. Принципы культуры безопасности для сотрудников:
      1. Мы обеспечим спокойную и безопасную обстановку для пациентов, персонала и посетителей.
      2. Мы будем рассматривать безопасность и безопасность пациентов, сотрудников и медицинского персонала во всех наших мероприятиях.
      3. Мы предоставляет простую, доступную и конфиденциальную систему сообщения о вопросах, относящихся к культуре безопасности в ЦРБ для улучшения качества и исправление данной проблемы.
      4. Мы будем соблюдать программу по безопасности, руководство по гигиене рук и другие правила для обеспечения культуры безопасности труда, направленные на профилактику с инфекцией политики по борьбе с инфекцией.
      5. Мы будем соблюдать все правила в отношении обращения, хранения, использования и утилизации опасных материалов, других загрязняющих веществ и инфекционных отходов.
      6. Мы стремимся выявить потенциальные или почти ошибки, сообщить о них СПП и ВА с целью их исправления надлежащим образом.
      7. Любой сотрудник, работающий в ЦРБ должен носить соответствующую бэйдж который удостоверяет личность, специальность и принадлежность к определенному отделению.
8. Структура системы, полномочия и ответственность.
   2. Наблюдательный Совет (если применимо):
      1. Наблюдательный совет ежеквартально принимает отчеты об исполнении настоящей Программы за прошедший квартал и при необходимости, принимает меры по улучшению качества ухода и лечения и повышению безопасности пациента.
      2. Наблюдательный совет делегирует Руководству ЦРБ (первому руководителю и его заместителям) ответственность за надзор всех мероприятий по улучшению качества и безопасности пациентов, включая внедрение настоящей Программы.
   3. Руководство ЦРБ ответственны за внедрение и поддержание Программы по улучшению качества и безопасности пациентов. Руководство должно поддерживать постоянное улучшение качества и безопасности пациентов, запланировано инвестирует в качество и культуру безопасности требуемые ресурсы. С помощью ежеквартальной отчетности от СПП и ВА  ведет мониторинг прогресса, в связи с этим ведет пересмотр настоящей Программы качества на ежегодной основе. Отчеты могут быть общими или фокусироваться на конкретной службе, группе пациентов или операционном аспекте. Руководство делегирует полномочия по улучшению качества СПП и ВА .
      1. В области улучшения качества Руководство рассматривает и определяет:
         • приоритетные мероприятия по повышению качества и безопасности пациента;
         • индикаторы операционного плана;
         • индикаторы качества в клинических, управленческих областях и по международным целям безопасности пациента по требованию стандартов JCI;
         • отчеты СПП и ВА по анкетированию пациентов;
         • проекты по повышению эффективности работы (ППЭР) и отчеты СПП и ВА по их исполнению;
         • распределение ресурсов для поддержки повышения производительности;
         • другие сведения по улучшению качества и безопасности пациентов.
   4. СПП и ВА . Для повышения эффективности, постоянный мониторинг выполнения настоящей Программы проводит –СПп и ВА , который рассматривает или определяет:
      • приоритетные мероприятия по повышению качества и безопасности пациента по своей инициативе или инициативе сотрудников, включенной в повестку заседания, сроки и ожидаемые результаты.
      • индикаторы качества услуг внешних компаний (аутсорсинг и другие) и оценка внешних поставщиков услуг по исполнению договоров;
      • индикаторы качества по требованию стандартов JCI, включая анализ нежелательных тенденций или отклонений, сравнение с прошедшим периодом, сравнение с другими организациями в РК или в мире;
      • отчеты по инцидентам (статистика, анализ, принятые меры по улучшению), включая анализ значительных осложнений или реакций на гемотрансфузию, анализ значительных побочных эффектов лекарственных средств и тд;
      • отчеты СПП и ВА по анализу корневых причин чрезвычайных событий (sentinel event);
      • отчеты по анализу жалоб пациентов;
      • отчеты членов Комиссии по безопасности, членов Комиссии по инфекционному контролю (в т.ч. показатели эпидемиологического надзора и сравнение с другими организациями в РК или в мире), членов Формулярной комиссии по управлению лекарственными средствами и др.;
      • отчеты об оценке деятельности структурных подразделений  ;
      • отдает предпочтение системному подходу в решении проблем;
      • другие сведения по улучшению качества и безопасности пациентов.
   5. Комиссии Общества:
      1. Состоят из мультидисциплинарных команд с участием врачей, медицинских сестер и другого персонала.
      2. Обеспечивают реализацию мероприятий по повышению качества клинических услуг (анализ случаев, выработка рекомендаций и решений).
      3. Распределяют ответственность по разработке и пересмотру внутренних правил, которые влияют на качество медицинской помощи.
      4. Распределяют ответственность по контролю за выполнением внешних и внутренних нормативных документов.
      5. По мере необходимости ведут систематический обзор привилегий и компетенций медицинского персонала.
   6. Комитеты и Комиссии врачебного и среднего медицинского персоналов:
      1. Обеспечивают участие и реализацию мероприятий по повышению качества медицинских услуг посредством должностных лиц, ведомств, комитетов, междисциплинарных групп и отдельных сотрудников;
      2. Распределяют ответственность по разработке и пересмотру правил и рекомендуемых стандартов, которые влияют на качество медицинской помощи;
      3. Распределяют ответственность по установлению стандартов профессиональной и этической деятельности;
      4. Ведут систематический обзор аттестации и привилегий медицинского персонала, по мере необходимости, включая использование результатов повышения производительности.
      5. Улучшают работу среднего медицинского персонала за счет систематического обзора сестринской практики.
   7. Сотрудники клинических и неклинических подразделений оказывают непосредственно услуги и должны:
      1. принимать участие в мероприятиях по повышению качества;
      2. сообщать своим непосредственным руководителям о возможностях повышения качества и безопасности по мере их выявления; 
      3. придерживаться принципов постоянного улучшения качества  и ценностей в ходе всего рабочего процесса.
   8. Роль пациентов. Пациенты требуют гарантии безопасности, эффективности и соответствия  медицинских услуг. Так как  широкая общественность становится все более осведомленной о предоставлении медицинской помощи, пациенты выражают желание активно участвовать в этом процессе. Задача состоит в том, что необходимо вовлекать пациентов и их родственников, и чтобы это имело положительное значение, как для пациента, так и для сотрудников.
      1. Пациенты, иностранные граждане, а также граждане РК имеют доступ к соответствующей информации на официальном сайте ЦРБ .

      2. о ЦРБ

         КОМИССИИ Исполнение Программ и правил ЦРБ Отчеты  по деятельности Трейсеры

         Наблюдательный совет

         Служба поддержки пациента и Внутреннего аудита

         Служба поддержки пациента и Внутреннего аудита

         ВНЕШНИЕ ПОСТАВЩИКИ Индикаторы  Оценка договоров

         ПАЦИЕНТЫ И ИХ СЕМЬИ Жалобы, Результаты анкетирования

         КЛИНИЧЕСКИЙ, НЕКЛИНИЧЕС-КИЙ ПЕРСОНАЛ Клинические индикаторы, Инциденты, Результаты аудитов

         

 

9. Методология. Система отчетности

Для постоянного системного совершенствования нужно применять признанные, рекомендованные методологии улучшения качества, преимущества которых включают:

• • • постоянное совершенствование;
    • улучшение качества труда;
    • снижение или удержание затрат;
    • улучшение коммуникации и координации.

В Больнице методологией улучшения процессов является цикл PDCA (Рис.1), где:

Этап 1: ПЛАН (P - Plan) – планировать улучшение процесса. На этом начальном этапе (этап "Диагностика") производится выявление и описание объема и масштаба проблемы. Эта фаза также включает в себя установку целей или миссий для /процесса. Она включает в себя первоначальный сбор данных и для процесса клинического улучшения она включает обзор литературы в качестве основы для изменений.

Этап 2: ДЕЙСТВИЕ (D - Do) – выполнить запланированное действие, осуществлять сбор данных. Решения и попытки выполнения нескольких вмешательств, которые могут уменьшить проблемы (этап Вмешательства).

Этап 3: ИССЛЕДОВАНИЕ (C - Check) – проверять результаты действия, изучать собранные данные.Осуществление и оценка вмешательств(а) (этап воздействия и осуществления)

Этап 4: РЕАЛИЗАЦИЯ (A - Act) – принимать корректирующие меры, совершенствовать процесс. Повторная оценка и непрерывный мониторинг для гарантирования эффективности вмешательств (этап поддержки и усовершенствования).

3. Проверка Фаза содействия и выполнения. Оценить воздействие  испытательного периода

4. Действие Фаза поддержки и улучшения. Выполнить изменения, которые доказали свою эффективность и наблюдать за результатом

Планирование Диагностическая фаза. Назначить группу, запланировать и испытать изменения

2. Осуществление Промежуточная фаза. Провести испытание предложенных изменений

FOCUS PDCA показывает, как осуществляется в настоящее время процесс для удовлетворения потребностей и ожиданий сотрудников, а также как оно используется для улучшения планирования и процесса изменений. Целью этих процессов изменений  является улучшение продукта или услуг с точки зрения членов организации. Это рекомендуемая модель, будь то для работы в командах, для  отдельных индивидуумов, или же как общесистемная функция.

1. 1. В ЦРБ ретроспективной методологией анализа инцидентов является «Анализ корневых причин (RCA)». Все чрезвычайные события (sentinel event) подлежат анализу корневых причин. Руководство поддерживает проведение анализа экстремальных событий с помощью Анализа корневых причин (RCA) и предпринимает корректирующие действия по итогам проведенного анализа. Регламент рассмотрения и анализа экстремального события не должно превышать 45 дней с момента получения подтвержденной информации об инциденте.

1. 2. В ЦРБ проспективной (проактивной) методологией анализа рисков является «Оценка рисков и их последствий (FMEA)». ЦРБ ежегодно определяет процесс высокого риска и проводит анализ по методологии FMEA.
   3. В ходе выполнения настоящей Программы рекомендуется дополнительно внедрять другие методологии улучшения качества.

12. Направления программы.

Программа по улучшению качества и безопасности пациентов осуществляется в следующих направлениях:

1. 1. Безопасность пациентов.
      1. Создание культуры безопасности. Организационная культура является основным источником для создания качественной медицинской помощи и улучшения безопасности пациентов. Культура безопасности пациентов - это культура, где безопасность пациента стоит на первом месте для всех сотрудников в оказании услуг и отражает, насколько безопасен уход за пациентами. Осведомленность о безопасности пациентов, готовность сообщать о фактах инцидентов и учиться на медицинских ошибках является стартовой отправной точкой для культуры безопасности. Общество признает образ мышления, который опирается на системный подход к безопасности и принимает во внимание, что человеческие ошибки являются неизбежными, и что ошибка часто случается из-за недостатков в системе защиты. Культура безопасности существует там, где сотрудники внутри организации постоянно и активно информируются о происходящих потенциальных ошибках, и ошибки рассматриваются открытым и справедливым путем, а также ведется обмен информацией в случае инцидента.
      2. Наличие культуры безопасности поддерживает рабочую среду, где многие компоненты учтены и признаны как факторы, способствующие к инциденту. Системный подход к причинной связи инцидента отдаляет от фокусирования и наложения вины на человека и рассматривает то, что случилось с системой, в которой работают люди. Обнаружение недостатков в системе, приведших к инциденту, дополнительно к действиям человека, поможет организациям извлечь уроки и, возможно, предотвратить повторение инцидента. Чтобы исследовать культуру безопасности и процесс сообщения инцидента , отдел качества внедрил систему оповещения о неблагоприятных событиях, которая гарантирует постоянную проверку любых инцидентов. Используя эту программу ЦРБ  извлекает уроки из всех событий, и может разработать более совершенные меры безопасности, которые помогают обеспечить максимальное качество ухода и лечения. Способ отчетности о рабочем процессе является ключевым фактором безопасности и качества, так как расследования ошибок могут быть связаны с восприятием безопасности.
      3. Быть открытыми и справедливыми. Фундаментальной частью культуры безопасности является обеспечение открытой и справедливой рабочей среды. Это означает, что:
         • • • Персонал открыто говорит об инцидентах, в которые они были вовлечены;
             • Персонал может сообщать своим коллегам и начальству о любом инциденте;
             • Пациенту сообщается, когда что-то происходит не правильно, и дают пояснения, какие уроки будут извлечены;
             • С персоналом обращаются справедливо и ему оказывают поддержку, когда происходит инцидент.
      4. Персонал не будет сообщать об инцидентах, если они знают, что они этим толкают себя или своих коллег на риск дисциплинарного взыскания или наказания. Открытая и справедливая рабочая среда будет содействовать обеспечению отчетности об инцидентах, откуда могут быть извлечены уроки, и на основе чего безопасность пациента будет улучшаться.
      5. Лидерство и Культура. Установить четкий и сильный фокус на безопасности пациентов во всей организации.
         1. Лидерство и организационные обязательства являются основой для достижения высоких стандартов безопасности пациентов. Хотя ответственность за обеспечение качества медицинской помощи и улучшение безопасности пациентов должна быть разделена между всеми сотрудниками , а ответственность за поощрение, способствование и мониторинг соответствия качеству и инициативам по безопасности будет возложена на руководство. Преданное и очевидное лидерство, а также сознательное установление приоритетов усилий по повышению качества будут содействовать обеспечению духом совершенствования и мотивации в ЦРБ.
         2. Обходы руководства по вопросам безопасности пациентов являются стартовой точкой для практических встреч Руководства и сотрудников в условиях отделения, чтобы обсудить проблемы безопасности в повседневной работе и вопросы, связанные с культурой безопасности пациентов в отделении. Метод способствует развитию диалога и дает возможность Исполнительному руководству принять немедленные решения или установить приоритеты, необходимые для усовершенствования.
      6. Назначение ответственных сотрудников за процесс внедрения и мониторинга безопасности пациентов. Обеспечить скоординированный план действий для ответственных по Управлению рисками  по безопасности пациентов, которые должны быть назначены и обучены для широкого распространения этой практики.
   2. Лидерство посредством аккредитации. Большое внимание уделяется устойчивой системе обеспечения качества, следуя к аккредитации Международной Объединенной Комиссии. Руководство показывают полную заинтересованность в ней и оказывают необходимую поддержку.  
   3. Практика на основе доказательств и стандартизированные процессы работ. Руководства основанные на доказательствах, улучшат результаты лечения пациентов и стандартизированные процессы работ (клинические протокола) улучшат безопасность пациентов. Поэтому, соответствующие клинические руководства и клинические протокола должны быть разработаны, усовершенствованы и использованы в качестве руководства к уходу за пациентами в Больнице.
   4. Задачи обеспечения безопасности пациента:
      • • • Поддерживать отчетность по инцидентам в открытой и честной среде;
          • Обучать персонал в рамках безопасности пациентов и расследовать инциденты;
          • Формирование осведомленности с помощью включения вопросов безопасности пациента в инструктаж персонала;
          • Открытая и честная передача информации по неблагоприятным событиям;
          • Способствовать открытому, двустороннему диалогу между медицинскими работниками и пациентами, когда что-то происходит;
          • Аудит жалоб пациентов;
   5. Управление рисками (см. Программа по управлению рисками).
   6. Отчет об инциденте (см. Правила управления инцидентами).
   7. Анализ первопричин (АПП) представляет собой ретроспективное систематическое расследование, которое проводится только в случаях инцидентов крайнего риска (экстремальных событий). АПП не изучает конкретных людей, стремится понять причины и условия окружающей среды, в которых произошли инциденты. АПП предлагает надежные решения для предотвращения повторяющихся инцидентов, а также мониторинг эффекта изменений. Уроки, извлеченные из инцидента, будут широко распространены в организации для соответствующего случая. АПП является неотъемлемой частью обеспечения безопасности пациентов и управления рисками. Объединенный анализ первопричин в соответствующих сферах, таких как инциденты с лекарствами и падениями, будет определен СПП и ВА.
   8. Шесть Международных целей по безопасности пациентов (МЦБП). В соответствии с рекомендациями ВОЗ; а также в качестве части стратегии ЦРБ по улучшению качества и безопасности пациентов; в соответствии с требованиями Объединенной Международной Комиссии; ЦРБ приступает к осуществлению решений по безопасности пациентов, согласно семи Международных целей по безопасности пациентов (МЦБП). Эти цели определяют проблемные области здравоохранения, которые требуют особого плана действий:

МЦБП 1. Идентифицировать пациента правильно МЦБП 2. Улучшение эффективных коммуникаций МЦБП 3. Улучшить безопасность медикаментов высокого риска МЦБП 4. Обеспечить правильное место, правильную процедуру, операции правильного пациента (не применимо) МЦБП 5. Снижение риска внутрибольничных инфекций МЦБП 6. Снижение вреда пациенту от падений

 

12. 9. Выполнение. Руководство несет ответственность на всех уровнях организации за обеспечение осуществления планов улучшения, предлагаемых в анализе риска. Персональный отдел управления человеческими ресурсами и отдел стратегического планирования и по корпоративного развития будут вовлечены при необходимости информационных материалов или профессиональной подготовки.
    10. Аудит и мониторинг. Статистический анализ инцидентов будет определить темы, формы и кластеры в данных. Это станет основой для дальнейшей работы по определению масштабов и общей сложности вопросов, затронутых в доложенных инцидентах. Результатом этой работы будет способствовать обучению на инцидентах. Эксперт отдела качества пациента отвечает за повседневный контроль и планирование системы отчетности и направление отчетов по результатам ревизий и анализа в СПп и ВА на регулярной основе.
    11. Отзывы. СПП и ВА отвечает за предоставление постоянных отзывов о результатах отчетов об инцидентах с помощью информационных бюллетеней и предоставление ежеквартального отчета об объединенных анализах, а также ежегодного отчета об управлении рисками.
13. Участие пациентов. Пациенториентированность. Главной и центральной фигурой любой системы здравоохранения является пациент, и именно его потребности в различных видах медицинской помощи. Человек всегда нуждался в медицинских услугах, и эти услуги ему были предложены их «производителями». Главной целью пациент - ориентированной системы является создание реальных условий и механизмов для максимальной реализации в Центре прав пациента. Такая Система должна представлять собой целый механизм, в котором организационно и функционально иначе работать невозможно.

МенеджментЦРБ, ориентированный на максимальное удовлетворение потребностей пациентов, является залогом не только выживания, но и успешной деятельности и дальнейшего развития , потому что главным итогом деятельности организации, ориентированной на качество и безопасность медицинских услуг, являются не только финансы, но и удовлетворенность потребителя-пациента.

ЦРБ соблюдает 14 основных прав пациента:

13. 1. 1. 1. 1. 1. Право на профилактические меры;
                2. Право доступа, участие в собственном лечении;
                3. Право на информацию;
                4. Право на согласие;
                5. Право свободного выбора;
                6. Право на неприкосновенность частной жизни (приватность) и конфиденциальность информации;
                7. Право на уважение времени пациента;
                8. Право на соблюдение стандартов качества;
                9. Право на безопасность;
                10. Право на доступ к современным достижениям в области здравоохранения;
                11. Право на избежание неоправданных страданий и боли;
                12. Право на индивидуальное лечение;
                13. Право подавать жалобу;
                14. Право на компенсацию.
    1. Пациент - ориентированная система ЦРБ является такой системой предоставления медицинской помощи, в которой качество медицинской помощи достигается посредством партнерства информированных и уважаемых пациентов (и их семей) с командой подготовленных, организованных и скоординированных в своих действиях профессионалов. Из этого следует, что:
       • • • • Пациенты должны получать медицинскую помощь (и управлять ей) в партнерстве со сложенной командой медиков, которая оценивает, уважает и действует в соответствии с целями, потребностями, ценностями, предпочтениями, культурой и другими факторами, определенными пациентами (и их семьями).
             • Пациенты и их семьи должны иметь возможность получать качественную и безопасную медицинскую помощь, улучшающую их здоровье, устраняющую дискомфорт и свободную от возможных ошибок.
             • Пациенты и их семьи должны иметь возможность получать и понимать как медицинскую информацию,  так и медицинские услуги и принимать соответствующие их здоровью решения.
           • Для того чтобы в ЦРБ осуществлялась Пациент-ориентированная система необходимо, чтобы в организации были обеспечены следующие принципы:
             • Построения партнерства во время проведения лечения.
             • Фокусировка на заботах и приоритетах пациента.
             • Использование 5-ти действий: Оценить, Посоветовать, Согласовать, Оказать помощь, Устранить.
             • Передача пациенту знаний о болезни и самообслуживании.
             • Организация активного наблюдения.
             • Вовлечение пациента в собственное лечение наравне с клиническим персоналом.
             • Обеспечение связи и поддержки общества и семьи.
             • Использование письменной информации-регистры, планы лечения, лечебные карты для информирования, рекомендаций и напоминаний.
             • Работа единой клинической командой.
             • Обеспечения продолжения медицинского ухода после выписки пациента.
14. Улучшение эффективности работы.
    1. Компетентность, обучение и повышение квалификации. Медработники, которые проходят подготовку по методологии улучшения производительности и знают, как управлять ситуацией при неблагоприятных случаях и почти ошибках, как предпринимать активные действия, могут снизить риск для пациентов, их родственников, для себя и своих коллег:  

• Оценка, достижение и поддержка высокого уровня компетенции персонала на всех уровнях должны обеспечивать безопасное и эффективное оказание медицинских услуг, и это является как корпоративной, так и личной ответственностью персонала.
• Достижение высокой эффективности работ требует внимания к подбору персонала, верификации дипломов, оценке навыков, клиническому наблюдению, повторной сертификации и непрерывному образованию.
• В ЦРБ  понятия качества и безопасности должны быть представлены новым сотрудникам, как только они приступают к должности , как часть  инструктажа новых работников. Это повысит вероятность того, что понятие качества и безопасности станут самыми главными в культурном мышлении организации и основными управляющими двигателями сплоченности.
  2. Процесс улучшения работы (далее – ПУР). В целях достижения эффективных планов улучшения необходимо выполнить  структурированный подход для всех работ по улучшению качества..

1. Перед началом процесса улучшения (изменения) необходимо создать проектную группу, чтобы определить, кто должен принимать участие в процессе усовершенствования (изменения). Возникают три вопроса:
2. Чего мы пытаемся добиться?
3. Как мы определим, что изменение является улучшением?
4. Какие изменения мы можем сделать, которые могут привести к улучшению?
   3. Ключевые показатели результативности (КПР).

Способность оценивать и вести отчеты о методах измерения качества является главным  в усовершенствовании всей системы. ЦРБ  заинтересована в сравнительной и обоснованной информации, связанной с корпоративным и клиническим управлением:

• 1. 1. Все подразделения  определили ключевые показатели результативности (КПР) с целью определения и  интегрирования контроля качества. КПР собираются и контролируются на уровне подразделения и наблюдаютсяСПп и ВА. КПР определяются по их релевантности и важности из следующих критериев:
• Рутинные процедуры (большой объем). Большое количество определяются, как наиболее распространенная оценка для каждого отдела или подразделения.
• Области высокого риска. Высоким риском считаются процедуры или обследования пациентов, которые могут привести к смерти, инвалидности или осложнениям серьезной степени в ходе лечения.
• Области, известные как вызывающие снижение качества обслуживания.
• Области услуг, не соответствующих стандартам оказания медицинского обслуживания.

15. Система отчетности.
    1. Механизмы отчетности состоят из систематического обмена информацией и обратной связи, связанных с наблюдением, анализом данных и улучшением конкретных процессов и результатов. Каждый установленный индикатор сообщается в соответствии с установленными текущими сроками и в согласованной письменной форме в СПП и ВА.
       1. СПП и ВА несет ответственность за координацию, организацию и передачу совокупных данных и информации в соответствующие комитеты, отделения и департаменты.
       2. СПП и ВА после согласования и завершения проведения анализа, обзора и рекомендаций, предоставляет доклад Руководству.
    2. Мониторинг улучшения в ЦРБ. Для мониторинга процессов улучшения могут быть использованы различные методы и инструменты. Анализ статистических данных, анализ, аудит и взаимодействие с пациентами являются частью процессов непрерывного улучшения в ЦРБ.
       1. Сбор данных. В ЦРБ все отделения ведут мониторинг индикаторов качества. Разрабатывается форма отчета для распространения всем отделениям для предоставления результатов мониторинга в отдел качества. При необходимости интерпретации или знаний процесса, используются графики. Путем сбора данных из всех отделений, управление качеством может обеспечить руководителей и заведующих отделов и отделений различной информацией о тенденциях и соответствиях в предоставленных данных, а также обсуждать потенциальные возможности для усовершенствования.

Методы Статистического контроля процессом (СКП), при применении для оценки данных, могут быть использованы для определения областей, которые получат преимущества от проведения дальнейшего расследования. Эти методы дают возможность пользователю определить изменение в течение процесса. Понимание этого изменения является первым шагом на пути улучшения качества. Самым простым методом осуществления СКП является графики продвижения и контроля. Цель этого метода определить, когда процесс идет неправильно.

15. 2. 2. Взаимодействие с пациентом. Анкеты, интервью с пациентом и интервью с целевой группой являются эффективным способом узнать мнение пациента об оказанных ему медицинских услугах. Всем пациентам, поступающим в ЦРБ, будут выданы анкеты и предоставлены консультации по подаче жалоб. Результаты ответов пациента на вопросы анкеты будут обсуждаться и представлены на СПП и ВА на регулярной основе.
    3. Шесть аспектов качества. Определенные показатели, которые должны мониторироваться будут выбраны и оценены по одному или нескольким из следующих шести параметрам качества.
       1. Безопасность ухода. Безопасность медицинского ухода - это степень, где здания организации, помещения и оборудование не представляет собой опасности или риска для пациентов, персонала или посетителей.
       2. Эффективность ухода. Пациенты должны рассчитывать на лечение, которое не требует значительных расходов. Эффективность медицинского ухода относится к степени, в которой лечение, вмешательства или услуги достигают желаемого результата.
       3. Целесообразность лечения. Соответствующее медицинское обслуживание важно, чтобы медицинские вмешательства, выполняемые для лечения в определенных условиях, подбирались на основе вероятности, что они приведут к желаемому результату. Речь идет об использовании доказательств, чтобы выполнять соответствующие действия в отношении соответствующего пациента в нужное время, при этом избегая чрезмерного или недостаточного использования доказательств.
       4. Приемлемость лечения. Приемлемость медицинского лечения является степенью, которой  услуга должна соответствовать или превзойти результат, ожидаемый пациентом.
       5. Доступ к услуге. Пациенты, получающие услуги в приемном отделении или стационарные пациенты должны получать услуги на основе выявленных потребностей здоровья в рамках миссии и ресурсов ЦРБ.
       6. Эффективность обслуживания. Взаимосвязь между исходами (результатами медицинской помощи) и ресурсами, используемыми для оказания медицинской помощи.
    4. Представление индикаторов. Все клинические индикаторы должны быть подтверждены.
16. Подготовка и обучение.
    1. Обучение сотрудников  проводится на всех уровнях структуры управления качеством: Руководство, СПП и ВА,  руководители структурных подразделений, клинический (врачи, медсестры и др.) и неклинический персонал.
    2. Обучение сотрудников включает требования по основной работе согласно внешних и  внутренних нормативных документов, методологию улучшения качества и другие подобранные подходы обучения.
    3. Обучение сотрудников проводится в различных форматах: в виде лекций и презентаций на общебольничных собраниях, обучающих мероприятиях, семинарах, в виде устного обучения в небольших группах непосредственно в структурном подразделении, в письменном виде через правила, памятки и др. материалы, в виде ролевых игр и учений, в виде демонстрации видеоматериала и др.
17. Пути реализации программы

Данная программа рассчитана на год с целью:

17. • • способствовать заинтересованности всей организации в непрерывном усовершенствовании с помощью сильного лидерства и строгого фокуса на качество и безопасность пациента по всей организации;
      • создать систематический мониторинг клинических и организационных индикаторов (Ключевые показатели результативности);
      • построить культуру через доверие и честность, которая будет рассматривать медицинские ошибки открытым и честным путем во взаимодействии с пациентами;
      • создать систему отчетности по неблагоприятным событиям, систему обучения и эффективную систему реагирования.
    • Программа утверждается Руководством  и согласовывается Наблюдательным Советом. Контроль за внедрением Программы возложена на СПП и ВА.
    • План внедрения Программы состоит из трех фаз:
      1. Начальная фаза: Фокус на построении надежной инфраструктуры; разработка правил и процедур для хорошей практики и подготовки к аккредитации Международной Объединенной Комиссии. Проведение первичной оценки консультантов JCI.
      2. Фаза консолидации: Фокус на мониторинг улучшения ухода за пациентом, а также непрерывное обучение и тренинг персонала по вопросам доказательной безопасности пациента и эффективного управления рисками. А также более активное вовлечение пациентов в инициативы по безопасности пациента и проекты исследования и разработки. Проведение Mock Survey.
      3. Фаза продолжения: Это не статичная фаза, но включает и непрерывный мониторинг улучшения результативности, и проекты для улучшения качества и безопасности пациента. Прохождение аккредитации JCI.
18. Оценка программы
    1. Настоящая Программа оценивается ежегодно на заседании Наблюдательного совета. Проект оценки программы готовитСПП и ВА.
    2. Для постоянного системного совершенствования оценка включает анализ и пересмотр разделов Программы, в т.ч.:
       • пересмотр применяемых методологий улучшения качества;
       • пересмотр приоритетов работы по улучшению качества;
       • обзор выполнения Программы за предыдущий год;
       • определение приоритетов и зон риска для мониторинга с помощью индикаторов на следующий год.
19. Ссылки:

1. Стандарты аккредитации Международной объединенной комиссии (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital – 6th Edition) для больниц, 6-е издание, Глава 9: Повышение качества и безопасность пациента, 2017г., США.
2. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5ноября 2021 года №111 «Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций» Глава 1: Руководство. Ст 7. Управление качеством;
3. Canadian Disclosure Guidelines. Being open with patients. © Canadian Patient Safety Institute, 2011;
4. Disclosure of medical error: policies and practice. JawaharKalra,K.Lorne Massey, AmithMulla. J R Soc Med 2005;98:307–309;
5. Hospital Disclosure Practices: Results Of A National Survey. Rae M. Lamb, David M. Studdert, Richard M.J. Bohmer, Donald M. Berwick and Troyen A. Brennan Health Affairs, 22, no.2 (2003): 73-83;
6. iSixSigma. FEMA: Preventing a Failure Before Any Harm Is Done. Smith DL. Accessed November 16, 2016;

Приложение 1

к настоящей Программе по улучшению качества

Ежегодный отчет улучшения качества по индикаторам качества

№ стандарта	Индикаторы	Ответственные за подачу индикаторов	Пороговое значение	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
3.1	Клинические индикаторы
3.1.1	Осмотр пациента
3.1.2	Лабораторные услуги
3.1.3	Радиология и диагностические услуги
3.1.4	Хирургические процедуры
3.1.5	Использование антибиотиков и других  медикаментов
3.1.6	Ошибки назначения медикаментов
3.1.7	Анестезия и седация
3.1.8	Использование крови и его компонентов
3.1.9	Доступность, содержание и использование истории болезни
3.1.11	Научные клинические исследования
3.2	Административные индикаторы
3.2.a	Закуп требуемых лекарств и изделий медицинского назначения
3.2.b	Отчеты о деятельности согласно требованиям и правилам
3.2.c	Риск-менеджмент
3.2.d	Управление ресурсами
3.2.e	Удовлетворенность пациентов и их семей
3.2.f	Удовлетворенность сотрудников
3.2.g	Социодемографические показатели
3.2.h	Финансовый менеджмент
3.2.i	Профилактика и контроль возникновения событий подвергающих опасности пациентов, их семьи, и персонала
3.3	Индикаторы Международные цели по безопасности пациентов
	Индикаторы по клиническим протоколам
	Индикаторы из Международной библиотеки индикаторов

Приложение 2

к настоящей Программе по улучшению качества

и безопасности пациентов

Анализ рисков и их последствий (АРП)

Данная таблица помогает оценить приоритетность уровня индивидуального риска по сравнению с другими, основанными на вероятности их возникновения и области воздействия. Любая потенциальная угроза для безопасности жизни может быть оценена с помощью данной таблицы. Это поможет вам принять взвешенное управленческое решение. Сокращение вероятности опасностей и профилактика рисков являются основами безопасности пациента!

Что вы должны делать?

1. Рассмотрите риск или опасность, когда происходит непредвиденное.
2. Определите, является ли масштаб ЭФФЕКТОВ (воздействие) события неблагоприятным или экстремальным
3. Определите, насколько вероятно событие может произойти – ВЕРОЯТНОСТЬ возникновения.
4. Оцените риск, используя систему баллов (смотрите таблицы ниже) и подумайте о корректирующем плане действий.

ВЕРОЯТНОСТЬ	ПОСЛЕДСТВИЯ
	Катастрофическое 5	Крупное 4	Умеренное 3	Среднее 2	Незначительное 1
Почти вероятно 5	10	9	8	7	6
Вероятно 4	9	8	7	6	5
Возможно 3	8	7	6	5	4
Маловероятно 2	7	6	5	4	3
Редко 1	6	5	4	2	2

Оценка риска	Что делать
9-10	Чрезвычайный	Требуются Незамедлительные действия главного врача/Отчет  главному врачу
7-8	Высокий	Требуется план действий, требуется внимание высшего руководства/Отчет высшему руководству /информирование главного врача
5-6	Средний	Требует специального контроля процедур, ответственность заместителей главного врача должна быть указана
2-4	Низкий	Работа на основе обычных процедур/процессов

ПОСЛЕДСТВИЯ:	Насколько серьезно может нанести повреждение/навредить?
Катастрофическое	Смерть и значительное количество повреждений, экологическая катастрофа, крупные финансовые расходы
Крупное	Серьезное число травм, огромный вред окружающей среде, крупные финансовые расходы
Умеренное	Требуется медицинская помощь, влияние на окружающую среду, высокие финансовые расходы
Среднее	Требуется первая помощь, незначительное влияние на окружающую среду и небольшие финансовые расходы
Незначительное	Травм и повреждений нет, слабое влияние на окружающую среду и малые финансовые расходы
ВЕРОЯТНОСТЬ	При каких событиях будет развиваться?
Почти вероятно	Ожидается в большинстве случаев
Вероятно	Наиболее вероятно, может случиться в большинстве случаев
Возможно	Может случиться в любое время
Маловероятно	Вероятно может случиться в какое-либо время
Редко	Может случиться только в эксклюзивных случаях

Приложение 3

к настоящей Программе по улучшению качества

и безопасности пациентов

Схема анализа корневых причин

(образец рекомендательного характера)

Таблица 1

№	Раздел	Категория	Вопрос	Подсказка
1.	Непосредственная (ближайшая, следующая) причина	Процесс, в котором произошло событие	Что прописано технологическим процессом?	Список шагов, соответствующий дизайну процесса.  Как это обычно делается? Области охраны психического здоровья / поведенческого здоровья, включает информацию об оценке, включающей оценку суицида, эмоциональную, психическую оценку, оценку злоупотребления,  зависимость,  привыкание, контрабанда скрининг и т.д.
2	Непосредственная причина	Процесс, в котором произошло событие	были ли какие-либо шаги в этом процессе, которые были  выполнены не так, как предполагалось.	Были ли выполнены все процессы на месте? Реализованы ли всем персоналом?
3	Непосредственная причина	Процесс, в котором произошло событие	Какие другие шаги  выполнены не так, как предполагалось.	любые другие способствующие шаги
4	Непосредственная причина	Человеческий фактор	Какие человеческие факторы  повлияли  на результат	оценить роль человеческого фактора снижающие производительность  такие, как как усталость персонала, проблемы, неспособность сосредоточиться на задаче, комплекс критических мыслительные навыки необходимы, несоблюдение установленных политик и процедур, злоупотребление алкоголем или наркотиками, скука, спешка завершить задачу и т.д.
5	Непосредственная причина	Факторы оборудования	Как работа оборудования влияет на результат?	Список всего оборудования включает устройства, отсосы, кислород, и все мед оборудование: Когда была проведена  биомедицинская проверки (дата). Пригодно ли имеющееся оборудование? Находилось ли  оборудование  том месте, где оно должно быть? Проводился  ли техническая проверка оборудования? Как давно? Были ли системы оповещения,  дисплеи, другие системы контроля, были они в рабочем состоянии?
6	Непосредственная причина	Управляемые факторы окружающей среды	Как управляемые экологические факторы повлияли  на результат?	Были ли какие либо факторы внешней среды, которые повлияли на результат?  Например, маркеры для      отметки операционного участка смываются до начала операции, система оповещения не доступна в кабинете врача, риски безопасности, риски включают и риски со стороны посетителей. Для психического/поведенческого здоровья, должны быть учтены риски по безопасности или риски охраны.
7	Непосредственная причина	Неконтролируемые природные фактора	Какие неконтролируемые внешние факторы влияли на результат?	Идентифицировать какие либо факторы, которые организация не может поменять изнутри. Например,  чрезвычайные природные катастрофы (землетрясение)
8	Непосредственная причина	другие	Были ли факторы, которые напрямую повлияли на результат?	Были ли какие-нибудь факторы, какие организация может поменять с помощью изменения  процесса. Например, изменить  форму, добавив новые  подтверждения,
9	Непосредственная причина	другие	В каких других областях больницы это может случиться?	Какие другие области, в которых потенциально могут наблюдаться схожие ситуации? Например, мбулаторная и стационарная хирургия, амб и стац психиатрический уход.
10	система	Факторы Человеческих ресурсов	Был ли персонал, достаточно квалифицированным и компетентен в своей области?	Включить следующую информацию: вводный инструктаж/обучение документированная оценка компетентности: когда это было (своевременность) было ли внесено лицо  в план повышения квалификации было ли расширение объема выполняемой работы? Кто-либо использовал инструменты, которые  раньше не использовал? Был  ли врач достаточно квалифицирован? Имеет ли сертификаты? Были ли проблемы ранее у этого врача?
11	система	Факторы Человеческих ресурсов	Как сравнить существующий уровень персонала долженствующему	Включает долженствующее и существующую соотношение персонала с нагрузкой в обычное время и при чрезвычайных случаях
12	Система	Факторы Человеческих ресурсов	Каков план кадрового обеспечения при непредвиденных обстоятельствах?	Включить  информацию о том, что делает организация во время кадрового кризиса, таких как многочисленные вызов, плохая  погода: Имеется ли список запасного персонала (медсестер)
13	Система	Факторы Человеческих ресурсов	Имели ли место  непредвиденные обстоятельства с привлечением запасного персонала?	Если были приглашены агенты, запасной персонал, были ли они обучены (вводный инструктаж)? Были ли они компетентны? Были ли они ознакомлены со всем оборудованием?
14	Система	Факторы Человеческих ресурсов	Выполнена ли работа персонала во время мероприятия эффективно, и оправдала ли ожидания?	Работа персонала выполнена как ожидалось? Другим словами, они  следовали политикам и процедурам во время события.
15	Система	Факторы информационного менеджмента	в какой степени был вся необходимую информацию в нужный момент? Точный? Полный? Точно выраженный?	Информация была связана с пациентом (оценка, список медикаментов, порядок и др.) в нужный момент, точный, полный, точно выраженный? Был ли соответствующим уровень автоматизации? Имел ли штат доступ к политикам и процедурам?
16	Система	Факторы информационного менеджмента	В какой степени сообщения между участниками адекватны?	Проблема коммуникации между участниками. Имел ли место недостаточный уровень устной или письменного обмена информацией? Информация была своевременной, эффективной и адекватной? Некоторые недоразумения из-за языковых барьеров, аббревиатур?
17	Система	Факторы окружающей среды	Соответствовала ли физическая окружающая среда (оборудование)  тем процессам, которые выполнялись?	Оцените уровень ухода, пространство, приватность, безопасность, доступность и др. Работа была выполнена в неблагоприятных условиях (тепла, влажности. неправильное освещение, ремонтные работы, тесное пространстве, шум и др.)? Окружающая среда соответствовала ли этим процессам?
18	Система	Факторы окружающей среды	Какие системы на месте идентифицируют риски окружающей среды?	Оценка рисков выполнена: Соответствует ли среда правилам, специфике, инструкции по обращению? Знает ли персонал как сообщать о рисках окружающей среды? Были ли риски среды, вовлеченные в данное событие, которые ранее не были распознаны?
19	Система	Факторы окружающей среды	Были ли разработаны и протестированы системы ответа на ЧС?	были ли проведены тренинги и обучения   при стихийных бедствиях? Как часто? Была ли запланированы ресурсы и были ли они доступны для поддержания деятельности во время ЧС? Напр.,  резервные генераторы. проводятся ли обучение согласно кодам? Как часто? Проводились ли ролевые игры в случае чрезвычайной ситуации?
20	Система	Вопросы лидерства	Как культура организации поддерживает снижение рисков?	Как общая культура способствует  изменению, предложения, предупреждения от персонала о рискованных ситуациях или проблематичных областях? Как орг-я знает, как организационная культура соответствует нашим   целям? Как руководство показывает, что  качество важно?
21	Система	Вопросы лидерства	Какие существуют барьеры для  сообщения факторов потенциального  риска?	Определила ли организация барьеры передачи информации среди медперсонала? Например, существует боязнь наказания или  нежелание передавать персоналом? Определить какие меры приняты для снижения барьеров, например СПОР. Если нет барьеров для связи, обсудить как это выявлено?
22	Система	Вопросы лидерства	Обсуждалось ли что предотвращение побочных эффектов является высоким приоритетом?	Определить роль руководства в предотвращении неблагоприятных исходов и как это было внедрено в практику. Как это  было воспринято персоналом?
23	Система	Вопросы планирования	Как может быть пересмотрена программа вводного  инструктажа  и обучение для снижения неблагоприятных событий в будущем.	Опишите как программа вводного инструктажа или обучения может быть пересмотрена или внедрена с целью снижения рисков, относящееся к данному событию
24	Система	Вопросы планирования	Использовались ли имеющиеся технологии как положено?	Например: сканирующее оборудование компьютерного томографа, услуга ночного контроля, электронные истории и др.
25	Система	Вопросы планирования	Как могли быть внедрены или пересмотрены новые технологии для снижения рисков в будущем?	Опишите планы на будущее по внедрению или пересмотру системы